院外処方箋の落とし穴 - penguin777の日記

私も院外処方箋の扱いについて、既に「わくちゃん」さんの所でバトル中！！（ファイトォ、ガンバレ!）

私も該当してるけど、もう特集なんていらないか。2番煎じになるし。
気を取り直して一応記録に残しておきますか。

まず、3月分の医療費明細をご覧下さい。

■明細一覧
2月分

給付種別	日数	総医療費	健保負担額	窓口負担額	還元金/付加金	備考
医科	10	460,430	385,936	74,494	未定	入院
医科	2	81,150	56,805	24,345	未定	内科
調剤	1	56,030	39,221	16,809	未定	院外処方箋

3月分

給付種別	日数	総医療費	健保負担額	窓口負担額	還元金/付加金	備考
医科	1	1,500	1,050	450	0	眼科
医科	4	151,550	106,085	45,465	20,000	内科
調剤	1	77,620	54,334	23,286	0	院外処方箋

この「調剤」は「内科」で処方してもらった院外処方箋です。

バトルの結果ですが「惨敗」です。健康保険組合の言い分は、「院内処方箋と院外処方箋では、医療機関が異なるので別診療扱いになる」そうです。

私：「院内処方箋と院外処方箋では、健康保険組合側の扱いは違うんですか？」
組：「違います。院外ですと別レセプト(医療機関が異なる)なので、別診療扱いとなります」
私：「じゃぁ院外で処方した人は損ですね」
組：「そうなりますね。院外処方された場合に元となる医療機関が追跡できないのと、健康保険法(?)で別扱いと決まってますので、私どもではどうしようもありません。院外処方箋が院内と同一扱いになるとは書いてませんよね。」
私：「書いてませんが、違うとも書いてませんけど」
組：「とにかく法律で決まっている事なので、私どもではどうしようもありません。」
私：「そっすかぁ。じゃぁ判りにくいので、院外処方箋と院内処方箋は扱いが違うという事を明記して下さいよぉ」・・・

この様に「却下」を前提に話が進められます。「社会保険」は「保険」ですよねぇ？　一般的な保険には「契約約款」というのがあり、契約時に必ず渡されます。これにはどういった時に保険金が支払われると明記してあります。私は「契約約款」の存在を知りませんし、見た事もありません。仮に契約約款が有ったとすると「レセプト単位の月額窓口負担額が規定以上(だいたい25,000円程度かな)になった場合に付加給付金が支払われる」見たいになるんだろう。この場合の「レセプト単位」というのは、「同一診療と調剤」に読み替えても差し障り無いはず。お国が「医薬分業」を推奨したとしても、「保険」の「補償範囲」が勝手に縮小されるのは納得できない。院外処方箋の場合は薬局から新しいレセプトが発行されたとしてもである。

もし3月分が院内処方箋だったら

給付種別	日数	総医療費	健保負担額	窓口負担額	還元金/付加金	備考
医科	1	1,500	1,050	450	0	眼科
医科	4	151,550	106,085	68,751	43,000	内科＋調剤

約23,000円もバックされてました。

健康保険組合側としては、ここで院外処方箋を院内処方箋と同じ扱いにすると、付加給付金の支出額が馬鹿に成らないんでしょう。医薬分業という名目に便乗して、少しでも支出を減らしたいのね。ちなみに処方箋の領収書には、処方元の医療機関名が明記されているので、何処の医療機関で処方された物なのか追跡出来ない訳が無い。(｀へ´)

私の場合は、幸いにも該当する医療費は、2月、3月分だけ。4月分からは会社合併により健康保険組合が変わったのですが、こちらは院外、院内ともに同一扱いになるようです。何度も確認しちゃいました。

知らない人は損をする。嫌な時代ですね。